[HWP]의료급여 산정특례 신청서 서식(암, 희귀, 중증난치, 중증화상)

의료급여_산정특례_신청서_서식_모음(2021.1.1.).hwp

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[서식 63] [별지 제20호 서식]

의료급여 (암) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다. (앞 면)
산정특례등록번호	*보장기관기재사항		접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규암 □ 재등록암 □ 중복암
② 진료과목		③ 구분 □ 입원 □ 외래		④ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명 (□원발 □전이)		⑥ 상병코드		⑦ 특정기호 V193
⑧ 최종확진방법 ※중복체크가능
□ 1. 조직학적 검사 □ 2. 세포학적 검사 □ 3. 영상검사 □ MRI □ CT (소견 : ) □ Sono □ 기타 ( ) □ 4. □ 특수 생화학적 검사 □면역학적 검사 □ 혈액학적 검사 □ 5. 조직검사 없는 진단적 수술 □ 6. 기타( )
⑨ 조직학적𐄁세포학적 검사 필수인 상병에서 조직학적𐄁세포학적 검사 불가하여 등록기준 미충족한 경우에만 작성 * 상병별 등록기준을 미충족한 경우에는 전문의가 환자상태 및 진료소견을 구체적으로 기재 후 신청서를 발행하여야 함
⑨-1 조직학적𐄁세포학적 검사 미실시 사유 ※중복체크가능 □ 1. 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우 □ 2. 출혈 위험성이 큰 경우 □ 3. 검사를 위한 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 경우 □ 4. 감염 위험성이 높은 경우 □ 5. 기타( )   ⑨-2 환자상태 및 진료소견(확진의견을 포함하여 구체적으로 기재)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명(기호) : ( ) (직 인) 담당의사(면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 진료받은 사람과의 관계 ( )
시장･군수･구청장 귀하

(뒷 면)

개인정보 수집 및 제공 안내

1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 이메일주소, 주소, 신청인 성명, 진료받은 사람과의 관계, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 조직학적･세포학적 검사 미실시 사유, 환자상태 및 진료소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용 됩니다.

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명확인하여야 합니다. 5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다. 6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다. 7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다. ※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매정신질환의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함 - 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】 ①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다. ③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. ⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능) ⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다. ⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 “✔” 표시합니다. ⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다. 【의료급여기관 확인란】 ① : 신규암, 재등록암, 중복암 신청 여부를 해당란에 “✔” 표시합니다. ② : 진료과목을 기재합니다. ③ : 입원 또는 외래 여부를 해당란에 “✔” 표시합니다. ④ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재) ⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다. ⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다. - (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 “✔” 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑨ : 해당 상병의 등록기준을 확인하여 조직학적𐄁세포학적 검사가 필수인 상병에서 조직학적𐄁세포학적 검사 불가하여 암 산정특례 등록기준을 미충족한 경우에만 작성합니다. 이 경우에는 전문의가 의료급여(암)산정특례 등록신청서를 작성 및 발행해야 합니다. ⑨-1 : 조직학적𐄁세포학적 검사가 불가한 사유를 한 가지 이상 “✔” 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑨-2 : 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재합니다.

[서식 64] [별지 제20-1호 서식]

의료급여 (희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.								(앞 면)
□ 희귀질환 □ 중증난치질환
산정특례번호	*보장기관기재사항			접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명			② 세대주 성명
	③ 성명			④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호			⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소			⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규등록 □ 재등록
② 진료과목			③ 구분 □ 입원 □ 외래				④ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명			⑥ 상병코드				⑦ 특정기호
⑧ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. 영상검사 □ X-ray □ CT □ Sono □ MRI □ 기타 ( )
□ 2. 특수생화학/면역학, 도말/배양검사 등
□ 3. 유전학적 검사
□ 4. 조직학적 검사
□ 5. 임상적 소견
□ 6. 기타 ( 검사 )
⑨ 질병정보 – 가족력 ※ 희귀질환(극희귀･상세불명 희귀･기타염색체 이상질환 포함) 필수
□ 없음 □ 있음 ( □ 조부 □ 조모 □ 외조부 □ 외조모 □ 부 □ 모 □ 동성형제 □ 이성형제 □ 자 □ 녀 )
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계						( )
시장･군수･구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

(뒷 면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명확인하여야 합니다. 5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다. 6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다. 7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다. ※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매정신질환의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함 - 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】 ①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다. ③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. ⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능) ⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다. ⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 “✔” 표시합니다. ⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.   【의료급여기관 확인란】 ① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 “✔” 표시 합니다. ② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다. ③ : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 구분을 해당란에 “✔” 표시 합니다. ④ : 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아 숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재) ⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다. ⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다. - (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 “✔” 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑨ : 가족력 여부를 해당란에 “✔” 표시 합니다. - 가족력이 없는 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시 후 해당 사항을 체크합니다.

의료급여 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 희귀질환 및 중증난치질환의 치료에 소요되는 고액 진료비 부담 완화   2. 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 등록대상 - 희귀질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 희귀질환 환자 - 중증난치질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4의2]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 중증난치질환 환자 ※ 신생아의 호흡곤란(상병코드 P22.0) 상병은 생후 24개월 이내 신청 가능, 최초 등록 후 재등록 불가 인체면역바이러스질환(상병코드 B20~B24)는 등록하지 않고 산정특례 적용   3. 해당 희귀질환 및 중증난치질환으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제 ※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외   4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 5년째 되는 날의 전날(상세불명희귀질환의 경우 적용시작일로부터 1년째 되는 날의 전날)

[서식 65-1] [별지 제20-2호 서식]

의료급여 (결핵) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞 면)
산정특례번호	*보장기관기재사항		접수일자			*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 진료과목		② 구분 □ 입원 □ 외래			③ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
④ 상병명		⑤ 상병코드			⑥ 특정기호
⑦ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. 영상검사 □ X-ray □ CT □ Sono □ MRI □ 기타 ( ) □ 2. 도말/배양검사 □ 도말 □ 배양 □ 3. 조직학적 검사 □ 4. 임상적 소견 ( ) □ 5. 기타 ( 검사)
⑧ 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우, 해당사항 체크 ※ 중복 체크 가능
□ 없음 □ 있음 (□ 1.영상검사 □ 2.도말/배양검사 □ 3.조직학적 검사 □ 5.기타( 검사)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계				( )
시장·군수·구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

(뒷 면)
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명확인하여야 합니다. 5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다. 6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다. 7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다. ※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매정신질환의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함 - 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다. ※ 결핵치료를 위하여 수급권자가 여러 의료급여기관에서 의료급여를 받는 경우에는 의료급여기관마다 산정특례 등록 신청서를 수급권자의 보장기관에 제출하여야 합니다. ※ 결핵 산정특례 등록은 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 질병관리청에 신고여부 확인 후 승인처리 됩니다. (결핵 산정특례 등록 신청 시, ‘결핵환자등 신고․보고서’ 제출 필수)
작 성 방 법
【진료받은 사람】 ①,② : 산정특례 등록 신청인의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다. ③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. ⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능) ⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일주소를 기재합니다. ⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다. ⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다. 【의료급여기관 확인란】 ① : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다. ② : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. ③ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재) ④,⑤,⑥ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다. ⑦ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재하시기 바랍니다. - (검사항목) 1~5에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑧ : 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우에 한하여 기재하며, 해당 검사내역에 "✔" 표시 합니다.
의료급여 결핵 산정특례 제도 안내
1. 제도 목적 : 결핵 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화 2. 결핵 산정특례 등록대상 -「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]의 해당상병(A15-A19,U84.3) 으로 확진된 결핵 환자 3. 결핵으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제 ※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외 4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

[서식 65-2] [별지 제20-3호 서식]

의료급여 (중증화상) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞 면)
산정특례번호	*보장기관기재사항		접수일자			*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명
			④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호
			⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소
			⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규등록 □ 재등록
② 진료과목		③ 구분 □ 입원 □ 외래			④ 진단확진일(V306의 경우 최초수상일)
⑤ 상병명		⑥ 상병코드			⑦ 특정기호
⑧ 최종확진방법 (임상적 소견으로 최종 진단 시 기재)   ⑨ 재등록 또는 V306으로 신규등록하는 경우에만 작성 ⑨-1. 수술개시일 ( ) ⑨-2. 수술명 및 수술코드 □ 1. 반흔구축성형술(운동제한이 있는 것) (N0241) □ 2. 반흔구축성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것) (N0242~N0247, NA241~NA243) □ 3. 반흔구축성형술 및 국소피판술(운동제한이 있는 것) (N0249)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계				( )
시장·군수·구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

(뒷 면)
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명확인하여야 합니다. 5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다. 6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다. 7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다. ※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매정신질환의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함 - 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
【진료받은 사람】 ①,② : 산정특례 등록 신청인의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다. ③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. ⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능) ⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다. ⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다. ⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다. 【의료급여기관 확인란】 ① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. ※ 특정기호 V306에 해당하는 상병으로 확진된 경우 재등록이 불가능합니다. ② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다. ③ : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. ④ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다. ※ 특정기호 V306으로 등록하는 경우에는 ‘최초 수상일’을 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다. ⑧ : 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재합니다. ⑨ : 재등록 또는 V306으로 신규 등록하는 경우에만 작성합니다. ⑨-1 : 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별첨3]의 수술을 시행한 수술개시일을 작성합니다. ⑨-2 : 해당하는 수술명 및 수술코드에 "✔" 표시 합니다.
의료급여 중증화상 산정특례 제도 안내
1. 제도 목적 : 중증화상 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화 2. 중증화상 산정특례 등록대상 - ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표3]의 중증도 기준 및 체표면적 기준을 충족하거나 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부 등의 부위의 수상 또는 안구화상으로 입원하는 경우 3. 중증화상으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제 ※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외 4. 적용기간 :등록일로부터 1년(단, 적용기간 종료일로부터 2년 이내에 [별첨3]에 해당하는 수술을 받는 경우 재등록 가능)